Mode de réception du devis

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Conducteur principal

1 - Usage Véhicule/Profession : Salarie secteur privé - Trajets travail & promenade Salarie secteur public - Trajets travail & promenade Agriculteur avec plus de 2 salaries Agriculteur aves moins de 2 salaries Artisan/Commercant - de 5 salaries Artisan/commercant + de 5 salaries Etudiant Profession medicale, para-medicale sans tournees Profession liberale sans tournees Retraite Sans profession Societe sans tournees Medicale, para-medicale avec tournees Societe avec tournees Autres professions avec tournees

2 - Sexe : NEANT Femme Homme Société

3 - Date de naissance (mmaa) :

4 - Date d'obtention du permis (mmaa) :

5 - Coefficient R/M (bonus-malus) :

Véhicule

6 - Marque : NEANT ALEKO ALFA ROMEO ALPINE RENAULT ARO ASIA AUDI AUSTIN AUTOBIANCHI AUVERLAND BEDFORD BERTONE BMW BUICK CADILLAC CHEVROLET CHRYSLER CITROEN DAEWOO DAF DAIHATSU DAIMLER DATSUN EBRO FIAT FORD FSO-POLSKI GME GRANDIN HANONAG HONDA HYUNDAI INNOCENTI IVECO JAGUAR JEEP KIA LADA LANCIA LAND ROVER LOTUS MAHINDRA MARUTI MATRA MAZDA MCC MEGA MERCEDES MG MITSUBISHI NISSAN NSU OPEL PANHARD PEUGEOT PIAGGIO PONTIAC PORSCHE PROTON RENAULT ROVER SAAB SANTANA SEAT SKODA SANGYONG SUBARU SUNBEAM SUZUKI TALBOT TATA TOYOTA TRIUMPH UMM VAUXHALL VOLKSWAGEN VOLVO WOLKSWAGEN ZASTAVA ZAZ

7 - Type commercial (ex : 306 SR) :

8 - Type carte grise :

9 - Mise en circulation (mmaa) :

10 - Alarme : Pas d'alarme/antivol Alarme SRA 4 etoiles Alarme SRA moins de 4 etoiles Alarme origine constructeur 7 Clés Alarme constructeur - de 7 clés Alarme non classée Antidémarrage constructeur Systeme tiptronic

11 - Lieu de garage : NEANT INTERIEUR garage individuel clos INTERIEUR garage collectif clos INTERIEUR collectif ou individuel ouvert EXTERIEUR prive EXTERIEUR voie pubique

12 - Code Postal & Ville :

13 -  Financement : NEANT Credit banque (partie ou total) Leasing (Partie ou total) Comptant Autres ...

14 - Durée de détention moyenne de vos véhicules (en nombre d'années) :

15 - Responsabilité dans les sinistres des 36 derniers mois :

  0 1 2 3 Aucune, 0 1 2 3 Totale, 0 1 2 3 Partielle, 0 1 2 3 Vol

Choix des garanties

Tiers, Bris de Glace, Incendie/Vol,

Tous Risques, Garantie Conducteur, Assistance

Afin que nous puissions mieux vous servir ...

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